Скачать типовой договор

Договор на предоставление платных медицинских услуг № ___

г. Элиста, Республики Калмыкия                                                       «___»_________201__г.

Общество с ограниченной ответственностью Медицинский Диагностический центр «Авиценна», именуемое в дальнейшем Исполнитель (или Медицинская организация) в лице Главного врача Болдыревой К.В., действующего на основании Устава, с одной стороны, и

гр. _______________________________________________________________________________

именуемый (-ая) в дальнейшем Заказчик, с другой стороны, при совместном упоминании именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Заказчик, настоящим, действуя

в своих интересах
в интересах,
__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

именуемого в дальнейшем – Пациент,

своей волей поручает, а Исполнитель обязуется оказать Пациенту платные медицинские услуги по наименованию, стоимости и в сроки, указанные в Приложении № 1 к настоящему Договору, которое является его неотъемлемой частью (далее – медицинские услуги), в соответствии с медицинскими показаниями и требованиями, установленными законодательством об охране здоровья, а Пациент (Заказчик) обязуется оплатить медицинские услуги по цене, в сроки и на условиях, установленных настоящим Договором и приложениями к нему.

Срок предоставления (оказания) услуги определяется датой и временем обращения Заказчика к Исполнителю. При необходимости сроки предоставления услуг, проведения лечения конкретизируются по соглашению с Пациентом (Заказчиком).

В случае если Заказчик одновременно является Пациентом, далее по тексту Договора он именуется Пациентом.

1.2. Исполнитель оказывает медицинские услуги по настоящему Договору в помещении Исполнителя, расположенном по адресу: Республика Калмыкия, 358000, г. Элиста, ул. им. Губаревича, дом 5 Б, корпус №1.

1.3. Исполнитель осуществляет свою деятельность в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности, сведения о которой представлены в Приложении №2 к настоящему Договору, которое является его неотъемлемой частью.

2.2 Права и обязанности сторон

2.1. Права Пациента (Заказчика):

2.1.1. Пациент (Заказчик) вправе отказаться от исполнения настоящего договора в любое время, направив Исполнителю письменный отказ, при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору.

2.2. Обязанности Пациента (Заказчика):

2.2.1. Пациент (Заказчик) обязан своевременно и в полном объеме оплачивать оказанные Пациенту Исполнителем услуги.

2.2.2. Информировать Исполнителя до оказания медицинских услуг о перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях, противопоказаниях, точно выполнять назначение врача. Нарушение указанной обязанности Пациентом является исключительно его риском;

2.3. Исполнитель вправе:

2.3.1. Привлекать для исполнения обязательств по настоящему договору третьих лиц. При привлечении третьих лиц Исполнитель обязан довести до сведения Пациента (Заказчика) всю необходимую информацию о третьем лице в объеме информации, предоставляемой об Исполнителе, а также информацию о времени и месте оказания Пациенту данных медицинских услуг.

2.4. Исполнитель обязан:

2.4.1. По заданию Заказчика оказать услуги Пациенту (Заказчику) с учетом состояния здоровья Пациента (Заказчика), показаний и противопоказаний, установленных в отношении оказываемых медицинских услуг.

2.5. Стороны обязуются согласовывать все непредвиденные случаи, возникающие в процессе оказания медицинских услуг.

3. Стоимость услуг, сроки и порядок оплаты

3.1. Пациент (Заказчик) оплачивает медицинские услуги Исполнителю в объеме, установленном в Приложении № 1 к настоящему Договору (либо в соответствии с действующим прейскурантом цен у Исполнителя на момент обращения за медицинскими услугами). Действующий прейскурант цен на медицинские услуги размещен на сайте http://avicenna-elista.ru/ и на информационных стендах Исполнителя.

3.2. Потребитель (Заказчик) оплачивает медицинские услуги Исполнителю путем предоплаты в размере 100% стоимости услуг по прейскуранту. Денежные средства вносятся в кассу Исполнителя или перечисляются на расчетный счет Исполнителя. После оплаты Пациенту (Заказчику) выдается контрольно-кассовый чек, подтверждающий произведенную оплату оказанных медицинских. По требованию Пациента (Заказчика), оплатившего услуги, Исполнитель обязан выдать Справку об оплате медицинских услуг установленной формы для представления в налоговые органы Российской Федерации.

4. Ответственность сторон

4.1. Исполнитель несет ответственность за нарушение прав Пациента в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью Пациента при оказании медицинской помощи, а также за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

4.2. Все споры и разногласия, вытекающие из настоящего Договора, решаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.3. Стороны согласились, что при заключении и исполнении настоящего Договора они вправе пользоваться факсимильным воспроизведением подписи с помощью средств механического и иного копирования, электронно-цифровой подписи либо иного аналога собственноручной подписи.

5. Срок действия Договора

5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует по 31 декабря 2017г. Включительно. Если за две недели до истечения указанного срока Стороны не заявили о своем намерении расторгнуть настоящий Договор, то он продолжает действие на следующий срок такой же продолжительностью.

6. Изменение условий и расторжение Договора

6.1. Настоящий Договор может быть изменен или расторгнут Сторонами в период его действия на основе их письменного соглашения. Обязательства Сторон по настоящему Договору считаются измененными или прекращенными с момента подписания соглашения об изменении или расторжении настоящего Договора.

6.2. Пациент вправе в любое время отказаться от исполнения обязательств по настоящему Договору в одностороннем порядке при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов. В этом случае Пациент обязан уведомить об этом Исполнителя в письменной форме. В течение трех рабочих дней с момента получения соответствующего уведомления Исполнитель информирует Пациента (Заказчика) о расторжении Договора по инициативе Пациента (Заказчика) и выставляет Пациенту (Заказчику) счет, в котором указывается стоимость понесенных Исполнителем расходов по оказанию Потребителю услуг(и), от которых(ой) он отказался. Пациент (Заказчик) с момента получения счета от Исполнителя обязан в течение трех рабочих дней его оплатить. Уплаченные Пациентом денежные средства (в случае предоплаты услуги), превышающие стоимость понесенных Исполнителем расходов, связанных с исполнением обязательств по Договору, подлежат возврату Пациенту (Заказчику) в течение трех рабочих дней с момента получения Исполнителем уведомления о расторжении настоящего Договора.

7. Заключительные положения

7.1. Настоящий Договор составлен в 3 экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй – у Заказчика, третий – у Пациента. В случае если Договор заключен между Пациентом и Исполнителем, он составляется в 2 экземплярах.

7.2. Все вопросы, не урегулированные настоящим Договором, разрешаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.

7.3. Все приложения, дополнения и изменения к настоящему Договору являются действительными, если они составлены в письменной форме и подписаны обеими Сторонами.

7.4. Подписывая настоящий Договор, Пациент (Заказчик) подтверждает, что он(она) был(а) проинформирован(а) о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Действующие Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» размещены на сайте Исполнителя http://avicenna-elista.ru/ и информационных стендах Исполнителя.

7.5. Информационные стенды Исполнителя находятся в зоне ожидания посетителей (холле) по адресу: 358000, г.Элиста, ул. им. Губаревича, дом 5Б, корпус № 1.

7.6. К настоящему договору прилагаются в качестве его неотъемлемых частей:

— наименование, стоимость и сроки оказания медицинских услуг (приложение №1);

— сведения о лицензии ООО МДЦ «Авиценна» на осуществление медицинской деятельности (приложение № 2);

— Согласие пациента ООО МДЦ «Авиценна» на обработку персональных данных (приложение №3);

8. Информация о Пациенте, реквизиты и подписи сторон

СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ:

Ф.И.О. ___________________________________________________

год рождения _____________________________________________

адрес места жительства ____________________________________

_________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер)

_________________________________________________________

телефон _________________________________________________

 

9. Реквизиты и подписи сторон

ИСПОЛНИТЕЛЬ

Общество с ограниченной ответственностью Медицинский Диагностический центр «Авиценна»

(ООО МДЦ «Авиценна»)

Адрес места нахождения: Республика Калмыкия, 358000, г. Элиста, ул. им. Губаревича, дом 5 Б, корп. №1

ОГРН 1130816013932

(Свидетельство о государственной регистрации юридического лица серия 08 номер 000507563 выданное 13.05.2013 г. ИФНС по г. Элисте)

ИНН 0816024020 КПП 081601001

р/с: 40702810260300000294

Банк: СТАВРОПОЛЬСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №5230 СБЕРБАНК РОССИИ г. Ставрополь

 

Телефон: (84722)3-33-34

 

ПАЦИЕНТ/ЗАКАЗЧИК

Ф.И.О. лица (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) ____________________________________________

____________________________________________

Ф.И.О. лица, действующего от имени юридического лица ___________________________

____________________________________________

Основания (устав, доверенность (срок действия) ____________________________________________

____________________________________________

Год и место рождения физического лица

________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства (места нахождения) ____________________________________________

____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) _________________________

____________________________________________

ОГРН (ИП) _________________________________

ИНН __________________КПП_________________

Главный врач

 

 

___________________/Болдырева К.В./

м.п.

 

С содержанием договора ознакомлен, претензий, возражений по тексту договора не имею. Экземпляр договора получил.

_____________________/_____________________/

 

 

Расписался в моем присутствии:

 

 

________________________                                 ____________                             ________________________________

(должность медицинского регистратора /администратора)              (подпись)                                                                                     (ФИО)

 

Внимание! В соответствии с частью 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса РФ Заказчик имеет право на получение налогового вычета из НДФЛ в размере суммы, уплаченной Заказчиком в налоговом периоде за услуги по лечению, предоставленные ему медицинскими учреждениями РФ, а также уплаченной Заказчиком за медицинские услуги, оказанные медицинскими учреждениями РФ ему, его супругу (супруге),  родителям и/или детям в возрасте до 18 лет. Таким образом, оплата Заказчиком услуг, предоставленных медицинскими учреждениями РФ иным лицам, кроме прямо предусмотренных названной статьей, лишает Заказчика права на получение налогового вычета из НДФЛ.

 

 

Приложение № 1 к Договору

на предоставление платных медицинских услуг

от «___»_________201__г.

 

г. Элиста

 

В соответствии с п. 1.1. Договора на предоставление платных медицинских услуг от «___»_________201__г., заключенного между Пациентом (Заказчиком) и Исполнителем, Стороны договорились о нижеследующем: Исполнитель обязуется оказать Пациенту, а Пациент (Заказчик) оплатить следующие услуги:

 

№ п/п Наименование

услуги

Количество Сроки оказания Стоимость за 1 единицу

(руб.)

Общая стоимость

(руб.)

Дата оказания услуги в полном объеме Подпись лечащего врача Подпись получателя услуги (пациента)

 

 

 

 

ИСПОЛНИТЕЛЬ                                                                                                                               ПАЦИЕНТ/ЗАКАЗЧИК

 

_________________                                                                                                                          _____________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 2 к Договору

на предоставление платных медицинских услуг

от «__»__________201__г.

 

Общество с ограниченной ответственностью Медицинский Диагностический центр «Авиценна», именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице главного врача Болдыревой К.В., действующего на основании Устава, осуществляет свою деятельность в соответствии с Лицензией № ЛО-08-01-000453 от 02 сентября 2015 года на осуществление медицинской деятельности, выданной Министерством здравоохранения Республики Калмыкия (тел. (84722)44661, адрес: 358000, Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Ленина, 311) на осуществление следующих работ (услуг), выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности по адресу: 358000, Республика Калмыкия, г.Элиста, ул. им. Губаревича, дом 5 Б, корпус №1:

при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

— при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, медицинскому массажу, организации сестринского дела, рентгенологии, сестринскому дел, физиотерапии, функциональной диагностике;

— при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии;

— при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: терапии;

— при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных  репродуктивных технологий), аллергологии и иммунологии, гастроэнтерологии, дерматовенерологии, диабеталогии, кардиологии, косметологии, неврологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, пульмонологии, ревматологии, рентгенологии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии, эндоскопии;

 

При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных  репродуктивных технологий), аллергологии и иммунологии, гастроэнтерологии, дерматовенерологии, кардиологии, неврологии, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, пульмонологии, травматологии и ортопедии, урологии, физиотерапии, хирургии, эндокринологии;

 

При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги):

— при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам профилактическим;

— при проведении медицинских освидетельствований:  медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством, медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием;

— при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, экспертизе временной нетрудоспособности.

 

ИСПОЛНИТЕЛЬ                                                                                                                               ПАЦИЕНТ ЗАКАЗЧИК

 

___________________                                                                                                                       _____________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 3 к Договору

на предоставление платных медицинских услуг

от «__»__________201__г.

 

 

СОГЛАСИЕ

Пациента ООО МДЦ «Авиценна» на обработку персональных данных

 

Я,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку ООО МДЦ «Авиценна» (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, данные о состоянии моего здоровья, диагнозе, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять  врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором  мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договорам ДМС.

Оператор  имеет право во исполнение своих обязательств по работе, по договору ДМС  на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией, с использованием бумажных и машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной «__»__________201__г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

 

 

Подпись субъекта персональных данных _______________________

 

Дата «__»__________201__г.