Договор на предоставление платных медицинских услуг № ___
г. Элиста, Республики Калмыкия «___»_________201__г.
Общество с ограниченной ответственностью Медицинский Диагностический центр «Авиценна», именуемое в дальнейшем Исполнитель (или Медицинская организация) в лице Главного врача Болдыревой К.В., действующего на основании Устава, с одной стороны, и
гр. _______________________________________________________________________________
именуемый (-ая) в дальнейшем Заказчик, с другой стороны, при совместном упоминании именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Заказчик, настоящим, действуя
| в своих интересах | |
| в интересах, | |
| __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) именуемого в дальнейшем – Пациент, |
своей волей поручает, а Исполнитель обязуется оказать Пациенту платные медицинские услуги по наименованию, стоимости и в сроки, указанные в Приложении № 1 к настоящему Договору, которое является его неотъемлемой частью (далее – медицинские услуги), в соответствии с медицинскими показаниями и требованиями, установленными законодательством об охране здоровья, а Пациент (Заказчик) обязуется оплатить медицинские услуги по цене, в сроки и на условиях, установленных настоящим Договором и приложениями к нему.
Срок предоставления (оказания) услуги определяется датой и временем обращения Заказчика к Исполнителю. При необходимости сроки предоставления услуг, проведения лечения конкретизируются по соглашению с Пациентом (Заказчиком).
В случае если Заказчик одновременно является Пациентом, далее по тексту Договора он именуется Пациентом.
1.2. Исполнитель оказывает медицинские услуги по настоящему Договору в помещении Исполнителя, расположенном по адресу: Республика Калмыкия, 358000, г. Элиста, ул. им. Губаревича, дом 5 Б, корпус №1.
1.3. Исполнитель осуществляет свою деятельность в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности, сведения о которой представлены в Приложении №2 к настоящему Договору, которое является его неотъемлемой частью.
2.2 Права и обязанности сторон
2.1. Права Пациента (Заказчика):
2.1.1. Пациент (Заказчик) вправе отказаться от исполнения настоящего договора в любое время, направив Исполнителю письменный отказ, при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору.
2.2. Обязанности Пациента (Заказчика):
2.2.1. Пациент (Заказчик) обязан своевременно и в полном объеме оплачивать оказанные Пациенту Исполнителем услуги.
2.2.2. Информировать Исполнителя до оказания медицинских услуг о перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях, противопоказаниях, точно выполнять назначение врача. Нарушение указанной обязанности Пациентом является исключительно его риском;
2.3. Исполнитель вправе:
2.3.1. Привлекать для исполнения обязательств по настоящему договору третьих лиц. При привлечении третьих лиц Исполнитель обязан довести до сведения Пациента (Заказчика) всю необходимую информацию о третьем лице в объеме информации, предоставляемой об Исполнителе, а также информацию о времени и месте оказания Пациенту данных медицинских услуг.
2.4. Исполнитель обязан:
2.4.1. По заданию Заказчика оказать услуги Пациенту (Заказчику) с учетом состояния здоровья Пациента (Заказчика), показаний и противопоказаний, установленных в отношении оказываемых медицинских услуг.
2.5. Стороны обязуются согласовывать все непредвиденные случаи, возникающие в процессе оказания медицинских услуг.
3. Стоимость услуг, сроки и порядок оплаты
3.1. Пациент (Заказчик) оплачивает медицинские услуги Исполнителю в объеме, установленном в Приложении № 1 к настоящему Договору (либо в соответствии с действующим прейскурантом цен у Исполнителя на момент обращения за медицинскими услугами). Действующий прейскурант цен на медицинские услуги размещен на сайте http://avicenna-elista.ru/ и на информационных стендах Исполнителя.
3.2. Потребитель (Заказчик) оплачивает медицинские услуги Исполнителю путем предоплаты в размере 100% стоимости услуг по прейскуранту. Денежные средства вносятся в кассу Исполнителя или перечисляются на расчетный счет Исполнителя. После оплаты Пациенту (Заказчику) выдается контрольно-кассовый чек, подтверждающий произведенную оплату оказанных медицинских. По требованию Пациента (Заказчика), оплатившего услуги, Исполнитель обязан выдать Справку об оплате медицинских услуг установленной формы для представления в налоговые органы Российской Федерации.
4. Ответственность сторон
4.1. Исполнитель несет ответственность за нарушение прав Пациента в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью Пациента при оказании медицинской помощи, а также за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
4.2. Все споры и разногласия, вытекающие из настоящего Договора, решаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.3. Стороны согласились, что при заключении и исполнении настоящего Договора они вправе пользоваться факсимильным воспроизведением подписи с помощью средств механического и иного копирования, электронно-цифровой подписи либо иного аналога собственноручной подписи.
5. Срок действия Договора
5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует по 31 декабря 2017г. Включительно. Если за две недели до истечения указанного срока Стороны не заявили о своем намерении расторгнуть настоящий Договор, то он продолжает действие на следующий срок такой же продолжительностью.
6. Изменение условий и расторжение Договора
6.1. Настоящий Договор может быть изменен или расторгнут Сторонами в период его действия на основе их письменного соглашения. Обязательства Сторон по настоящему Договору считаются измененными или прекращенными с момента подписания соглашения об изменении или расторжении настоящего Договора.
6.2. Пациент вправе в любое время отказаться от исполнения обязательств по настоящему Договору в одностороннем порядке при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов. В этом случае Пациент обязан уведомить об этом Исполнителя в письменной форме. В течение трех рабочих дней с момента получения соответствующего уведомления Исполнитель информирует Пациента (Заказчика) о расторжении Договора по инициативе Пациента (Заказчика) и выставляет Пациенту (Заказчику) счет, в котором указывается стоимость понесенных Исполнителем расходов по оказанию Потребителю услуг(и), от которых(ой) он отказался. Пациент (Заказчик) с момента получения счета от Исполнителя обязан в течение трех рабочих дней его оплатить. Уплаченные Пациентом денежные средства (в случае предоплаты услуги), превышающие стоимость понесенных Исполнителем расходов, связанных с исполнением обязательств по Договору, подлежат возврату Пациенту (Заказчику) в течение трех рабочих дней с момента получения Исполнителем уведомления о расторжении настоящего Договора.
7. Заключительные положения
7.1. Настоящий Договор составлен в 3 экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй – у Заказчика, третий – у Пациента. В случае если Договор заключен между Пациентом и Исполнителем, он составляется в 2 экземплярах.
7.2. Все вопросы, не урегулированные настоящим Договором, разрешаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.
7.3. Все приложения, дополнения и изменения к настоящему Договору являются действительными, если они составлены в письменной форме и подписаны обеими Сторонами.
7.4. Подписывая настоящий Договор, Пациент (Заказчик) подтверждает, что он(она) был(а) проинформирован(а) о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Действующие Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» размещены на сайте Исполнителя http://avicenna-elista.ru/ и информационных стендах Исполнителя.
7.5. Информационные стенды Исполнителя находятся в зоне ожидания посетителей (холле) по адресу: 358000, г.Элиста, ул. им. Губаревича, дом 5Б, корпус № 1.
7.6. К настоящему договору прилагаются в качестве его неотъемлемых частей:
— наименование, стоимость и сроки оказания медицинских услуг (приложение №1);
— сведения о лицензии ООО МДЦ «Авиценна» на осуществление медицинской деятельности (приложение № 2);
— Согласие пациента ООО МДЦ «Авиценна» на обработку персональных данных (приложение №3);
8. Информация о Пациенте, реквизиты и подписи сторон
СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ:
Ф.И.О. ___________________________________________________
год рождения _____________________________________________
адрес места жительства ____________________________________
_________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер)
_________________________________________________________
телефон _________________________________________________
9. Реквизиты и подписи сторон
| ИСПОЛНИТЕЛЬ
Общество с ограниченной ответственностью Медицинский Диагностический центр «Авиценна» (ООО МДЦ «Авиценна») Адрес места нахождения: Республика Калмыкия, 358000, г. Элиста, ул. им. Губаревича, дом 5 Б, корп. №1 ОГРН 1130816013932 (Свидетельство о государственной регистрации юридического лица серия 08 номер 000507563 выданное 13.05.2013 г. ИФНС по г. Элисте) ИНН 0816024020 КПП 081601001 р/с: 40702810260300000294 Банк: СТАВРОПОЛЬСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №5230 СБЕРБАНК РОССИИ г. Ставрополь
Телефон: (84722)3-33-34
|
ПАЦИЕНТ/ЗАКАЗЧИК
Ф.И.О. лица (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) ____________________________________________ ____________________________________________ Ф.И.О. лица, действующего от имени юридического лица ___________________________ ____________________________________________ Основания (устав, доверенность (срок действия) ____________________________________________ ____________________________________________ Год и место рождения физического лица ________________________________________________________________________________________ Адрес места жительства (места нахождения) ____________________________________________ ____________________________________________ Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) _________________________ ____________________________________________ ОГРН (ИП) _________________________________ ИНН __________________КПП_________________ |
| Главный врач
___________________/Болдырева К.В./ м.п.
|
С содержанием договора ознакомлен, претензий, возражений по тексту договора не имею. Экземпляр договора получил.
_____________________/_____________________/
|
Расписался в моем присутствии:
________________________ ____________ ________________________________
(должность медицинского регистратора /администратора) (подпись) (ФИО)
Внимание! В соответствии с частью 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса РФ Заказчик имеет право на получение налогового вычета из НДФЛ в размере суммы, уплаченной Заказчиком в налоговом периоде за услуги по лечению, предоставленные ему медицинскими учреждениями РФ, а также уплаченной Заказчиком за медицинские услуги, оказанные медицинскими учреждениями РФ ему, его супругу (супруге), родителям и/или детям в возрасте до 18 лет. Таким образом, оплата Заказчиком услуг, предоставленных медицинскими учреждениями РФ иным лицам, кроме прямо предусмотренных названной статьей, лишает Заказчика права на получение налогового вычета из НДФЛ.
Приложение № 1 к Договору
на предоставление платных медицинских услуг
от «___»_________201__г.
г. Элиста
В соответствии с п. 1.1. Договора на предоставление платных медицинских услуг от «___»_________201__г., заключенного между Пациентом (Заказчиком) и Исполнителем, Стороны договорились о нижеследующем: Исполнитель обязуется оказать Пациенту, а Пациент (Заказчик) оплатить следующие услуги:
| № п/п | Наименование
услуги |
Количество | Сроки оказания | Стоимость за 1 единицу
(руб.) |
Общая стоимость
(руб.) |
Дата оказания услуги в полном объеме | Подпись лечащего врача | Подпись получателя услуги (пациента) |
ИСПОЛНИТЕЛЬ ПАЦИЕНТ/ЗАКАЗЧИК
_________________ _____________________
Приложение № 2 к Договору
на предоставление платных медицинских услуг
от «__»__________201__г.
Общество с ограниченной ответственностью Медицинский Диагностический центр «Авиценна», именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице главного врача Болдыревой К.В., действующего на основании Устава, осуществляет свою деятельность в соответствии с Лицензией № ЛО-08-01-000453 от 02 сентября 2015 года на осуществление медицинской деятельности, выданной Министерством здравоохранения Республики Калмыкия (тел. (84722)44661, адрес: 358000, Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Ленина, 311) на осуществление следующих работ (услуг), выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности по адресу: 358000, Республика Калмыкия, г.Элиста, ул. им. Губаревича, дом 5 Б, корпус №1:
при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
— при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, медицинскому массажу, организации сестринского дела, рентгенологии, сестринскому дел, физиотерапии, функциональной диагностике;
— при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии;
— при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: терапии;
— при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), аллергологии и иммунологии, гастроэнтерологии, дерматовенерологии, диабеталогии, кардиологии, косметологии, неврологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, пульмонологии, ревматологии, рентгенологии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии, эндоскопии;
При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), аллергологии и иммунологии, гастроэнтерологии, дерматовенерологии, кардиологии, неврологии, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, пульмонологии, травматологии и ортопедии, урологии, физиотерапии, хирургии, эндокринологии;
При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги):
— при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам профилактическим;
— при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством, медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием;
— при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, экспертизе временной нетрудоспособности.
ИСПОЛНИТЕЛЬ ПАЦИЕНТ ЗАКАЗЧИК
___________________ _____________________
Приложение № 3 к Договору
на предоставление платных медицинских услуг
от «__»__________201__г.
СОГЛАСИЕ
Пациента ООО МДЦ «Авиценна» на обработку персональных данных
| Я, |
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку ООО МДЦ «Авиценна» (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, данные о состоянии моего здоровья, диагнозе, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договорам ДМС.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе, по договору ДМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией, с использованием бумажных и машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной «__»__________201__г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Подпись субъекта персональных данных _______________________
Дата «__»__________201__г.